Aquesta eina, Google Traductor, facilita la traducció automàtica dels continguts del web. Consorci Sanitari de l'Anoia no es fa responsable de les versions obtingudes, que no tenen caràcter oficial.
Ompli el següent formulari de sol·licitud
* Els camps són obligatoris
Adjuntar una imatge clara i llegible del seu DNI/NIE/Passaport per verificar la seva identitat.
Relació amb el pacient*
Difunt: si es tracta d’un pacient difunt, la gestió s’haurà de fer presencialment a la Unitat d’Atenció al Ciutadà. Lamentem les molèsties.
En cas de no ser el pacient, cal que ompli els camps del formulari que es mostrin a continuació i que adjunti la documentació que indiquem en funció de la seva relació amb el pacient.
És imprescindible adjuntar els documents necessaris per completar la seva petició. Recordi que sense la documentació requerida no es podrà processar la seva sol·licitud.
Consulti a la següent llista la documentació que ha d’aportar segons la seva relació amb el pacient:
- DNI/NIE o passaport de la persona sol·licitant.
- Llibre de família, certificat literal de naixement o document que acrediti la tutela.
- Autorització signada pel pacient o poders notarials que incloguin la representació en l’àmbit de la salut.
Si et cal, descarrega’t el model d’autorització
- DNI/NIE del tutor.
- Document acreditatiu de representació legal.
És important que consulti aquests dos canals amb freqüència, ja que els farem servir per informar-lo sobre l’estat de la seva petició.
Quina documentació voleu sol·licitar?*
Pot seleccionar més d’una opció
És imprescindible informar de l'especialitat o professional al qual sol·licita la documentació, així com la data aproximada de l'última visita o prova. Si selecciona més d'una opció, recordi informar-nos per cada una d'elles.
Cal especificar:
Selecciona on vols rebre la documentació:*
Recollida presencial (presentant DNI/NIE o passaport) de dilluns a divendres de 10 a 17 h. al Punt d’informació de l’Hospital Universitari d’Igualada.
En cas de que la recollida sigui feta per una altra persona en nom del pacient, caldrà presentar una autorització signada pel pacient amb còpia del DNI del mateix.
