Pràctiques al CSA

* Els camps són obligatoris

Dades personals

Nom*

Cognom 1*

Cognom 2

Nacionalitat

Número de document*

Nº col·legiat

Data de naixement*

Codi postal

Població*

Telèfon 1*

Format: +34XXXXXXXXX

Telèfon 2

Correu electrònic*

Treballador CSA

Vacunació

Tètanus Hepatitis B Triple vírica Varicel·la i/o haver-la tingut COVID

És molt recomanable estar vacunat d’aquestes malalties per a realitzar pràctiques al centre.

D’altra banda, també es recomana estar vacunat de la Grip en període estacional

Dades dels estudis

Centre de procedència*

Sol·licitud*

Modalitat d'estudis que estan fent

Estudis*

Estudis de postgrau

Coordinador del Centre d’estudis

Nom coordinador

Cognom coordinador

Email coordinador

Telèfon coordinador

Dades dels rotatoris

Important: Només has de complimentar les dades dels rotatoris que realitzis al Consorci Sanitari de l’Anoia (Hospital Universitari Igualada i CAP Igualada Nord)

Any acadèmic*

Format: aaaa/aaaa

Curs any*

Inici rotatori

Fi rotatori

Àrea / Servei

Horari

Observacions

Adjunts

Fotografia per fer la targeta d'identificació de l'alumne*

Formats: *.jpg

Fons llis i color blanc o clar, frontal. Com la foto que portaries per fer-te el DNI

Certificat antecedents delictes sexuals*

Formats: *.pdf

Certificat vacunal*

Formats: *.pdf

He llegit i accepto la política de privacitat i la protecció de dades *