Pràctiques al CSA

* Els camps són obligatoris

Dades personals

Nom*

Cognom 1*

Cognom 2

Nacionalitat

Número de document*

Nº col·legiat

Data de naixement*

Codi postal

Població*

Telèfon 1*

Format: +34XXXXXXXXX

Telèfon 2

Correu electrònic*

Treballador CSA

Vacunació

Tètanus Hepatitis B Triple vírica Varicel·la i/o haver-la tingut Tètanus COVID

És obligatori estar vacunat d’aquestes malalties per a realitzar pràctiques al centre. Si no ho esteu, caldrà que parleu amb el vostre Centre d’Atenció Primària de referència per a posar-les al dia.

D’altra banda, es demanarà estar vacunat de la Grip en període estacional

Dades dels estudis

Centre de procedència

Sol·licitud

Modalitat d'estudis

Estudis

Estudis de postgrau

Coordinador del Centre d’estudis

Nom coordinador

Cognom coordinador

Email coordinador

Telèfon coordinador

Dades dels rotatoris

Important: Només has de complimentar les dades dels rotatoris que realitzis al CSA.

Any acadèmic

Format: aaaa/aaaa

Curs any

Inici rotatori

Fi rotatori

Àrea / Servei

Horari

Observacions

Adjunts

Fotografia tipus carnet*

Formats: *.jpg

Certificat antecedents delictes sexuals*

Formats: *.pdf

Certificat vacunal*

Formats: *.pdf

He llegit i accepto la política de privacitat i la protecció de dades *