* Els camps són obligatoris


Dades del pacient

Adjuntar una imatge clara i llegible del seu DNI/NIE/Passaport per verificar la seva identitat.


Dades del reclamant

Relació amb el pacient*


En cas de no ser el pacient, cal que adjunti la documentació requerida en funció de la seva relació amb el pacient. Pot consultar-la en el punt anterior.

És imprescindible adjuntar els documents necessaris per completar la seva petició. Recordi que sense la documentació requerida no es podrà processar la seva sol·licitud.

Adjuntar una imatge clara i llegible del seu DNI/NIE/Passaport per verificar la seva identitat.


Exposició de la reclamació
Dades de contacte

És important que consulti aquests dos canals amb freqüència, ja que els farem servir per informar-lo sobre l’estat de la seva petició.